引言

• MRD是急性髓系白血病（AML）治疗后最重要的预后标志物
• 不同MRD监测技术用于监测残留病，但存在方法、时机、频率、持续时间和组织来源等方面的不确定性
• ELN - DAVID在MRD程序和解释上达成共识，更新指南提供标准化框架

关键术语

• LAIP：白血病相关异常免疫表型，用于监测治疗过程中白血病细胞和评估疗效
• DfN：不同正常表型，检测治疗期间和治疗后出现的白血病细胞群
• LAIP - based - DfN：无需诊断LAIP知识，可追踪原始白血病细胞群和检测新克隆
• dPCR：数字PCR，可绝对定量目标DNA分子
• UHS - NGS：超高灵敏度下一代测序，灵敏度<0.1%，通常≤0.01%
• MRD负担：分为阴性、低水平阳性（MRD - LL）、阳性
• 定性MRD反应：分为最佳、警告、治疗失败高风险

方法

• ELN - DAVID成员召开会议，进行全面文献回顾
• 两轮Delphi投票完善建议，共56条建议，53条达成≥90%共识

关键更新

• 针对每个遗传亚组提供详细MRD指导
• 引入MRD - LL类别
• 新增定性MRD反应类别
• 更新表格提供不同检测和靶点的MRD百分比临界值
• 推荐异基因造血细胞移植（alloHCT）后不同时间的MRD评估方法
• 降低NPM1的MRD临界值
• 推荐特定阶段进行FLT3内部串联重复（ITD）突变的UHS - NGS检测

临床实施

MRD作为预后生物标志物

• 强化诱导和巩固化疗患者在推荐时间点评估MRD，以细化复发风险评估
• MRD阳性与不良预后相关

选择合适技术、样本材料、时间点和临界值

• 按表4建议进行MRD评估，网站提供便捷使用表格的应用
• 推荐监测频率，MFC - MRD在alloHCT后监测12个月，基因方法监测24个月
• 按表5临界值分类残留病，定义临床MRD反应

MRD复发

• 定义为从不可检测到超过检测阈值，特定情况需确认
• 某些高风险情况可能无法进行确认测试

报告MRD结果

• 报告应包含检测参数，未来研究按本文阈值和定义报告数据

MRD评估的临床后果

• 最佳反应患者按诊断风险继续治疗，中间风险患者可讨论alloHCT
• 警告类别患者继续治疗并密切监测
• 治疗失败高风险和MRD复发需紧急干预
• APL仅在特定情况下监测MRD

多参数流式细胞术（MFC）- MRD

• 优先使用诊断样本确定治疗靶点和评估疗效
• 无论诊断LAIP信息是否可用，均使用DfN方法监测
• 推荐统一使用整合策略检测MRD
• 处理样本注意事项，包括时间、细胞活力等
• 评估MFC - MRD需验证检测方法，按特定方式报告结果
• 免疫表型白血病干细胞（LSC）测量有预后价值
• 部分亚组MFC - MRD预后作用待进一步研究
• MFC - MRD可用于约90%的AML患者，但不是最敏感的技术
• AlloHCT前MFC - MRD阳性频率为20%，30 - 90天后为5% - 10%，移植后第一年可达30%
• ELN - DAVID团队对MFC - MRD进行标准化工作，有相关技术经验发表和更新建议

MFC - MRD评估方法

• 推荐整合诊断白血病相关异常免疫表型（LAIP）和与正常不同（DfN）异常免疫表型方法
• 理想情况下用诊断样本确定可追踪的MRD目标，无诊断LAIP或样本时可用DfN或LAIP - based DfN
• PB有原始细胞时可用作诊断样本，其他MFC - MRD检测样本应来自BM

MFC - MRD核心CD标志物

• 选择核心CD标志物识别常见异常，部分用于排除正常细胞群体
• 含特定标志物的组合主要用于检测单核细胞LAIPs

MFC - MRD异常免疫表型处理

• 异常免疫表型可能是再生非白血病祖细胞或应激造血的特征，报告应说明并建议必要时复查
• 异常免疫表型可能与低风险骨髓增生异常综合征等有关，尤其在老年人中需谨慎判断假阳性

MFC - MRD评估质量要求

• 强调样本和流式细胞仪测量质量，包括细胞活力、血液稀释、检测限（LOD）、定量限（LOQ）和外部质量控制
• MFC - MRD阳性定义为MRD≥0.1%，视为治疗失败高风险；引入MRD - LL作为警告标志
• 报告MRD阴性需至少采集500,000个CD45表达细胞
• 将LSCs纳入MFC - MRD评估可能增加预后价值，LSCs有特定定义和检测阈值
• 自动化分析可能改善MFC - MRD，但需考虑多种问题，目前未广泛应用
• MFC - MRD监测使用PB有潜在益处，但需进一步研究敏感性
• 对于CEBPA AML双等位基因突变患者，2个周期化疗后MFC - MRD可能更受青睐，需进一步研究其在EOT和随访的预后作用
• MFC - MRD - LL的潜在预后影响需进一步验证
• 高维流式细胞术MRD有潜在优势，需在临床实验室进一步建立

分子MRD

• 分子MRD评估技术需验证，推荐qPCR、dPCR或UHS - NGS
• 样本抗凝剂、细胞分离方法有要求
• 优先使用白血病特异性MRD检测
• dPCR是qPCR替代方法，预后临界值待确定
• UHS - NGS检测FLT3 - ITD有注意事项，其预后影响待验证
• 特定基因突变在特定阶段不考虑预后价值
• UHS - NGS监测相关方法和新兴变异报告待研究
• cDNA是NPM1 MRD检测的推荐材料，基因组DNA定量也有预后价值；PB或BM中突变NPM1 VAF≥0.01%可能提示复发和死亡风险增加，需进一步验证
• 单细胞测序可进一步探索用于MRD评估，但不推荐作为预后MRD标志物临床应用
• 血浆cfDNA用于AML患者MRD评估有预后价值，可进一步探索，但目前不推荐临床应用

数字聚合酶链反应（dPCR）

• 是定量聚合酶链反应（qPCR）的替代方法，有经过验证的检测方法
• NPM1突变dPCR预后阈值：化疗2周期后分析外周血（PB）cDNA时为4-log10降低；化疗2周期后分析PB的DNA时为0.01%
• dPCR MRD预后临界值需进一步确定和验证（推荐C5）

qPCR - 基于的MRD评估

• 推荐使用经过验证的白血病特异性MRD检测方法，而非非特异性标志物
• mutNPM1 MRD在不同阶段有不同的阳性率和定义，调整了MRD阳性阈值
• 提供mutNPM1 AML的qPCR - 基于MRD检测的具体细节和网站案例支持

CBF - AML MRD

• 建议以从基线降低≥3-log来分层复发风险，应在同一组织类型中评估，首选骨髓（BM）
• 实验室可应用自身临床验证的阈值
• 测量第2周期后或治疗结束（EOT）时的对数降低，需在诊断时确定转录水平
• 建议储存所有患者诊断样本，待确定CBF突变状态后进行qPCR评估转录水平
• 特定qPCR - MRD检测细节见表格5
• RUNX1::RUNX1T1残留阳性率：诱导化疗2周期后PB或BM中为18% - 70%，EOT时为15% - 53%
• 部分研究中，24个月随访时，11% - 27% MRD阴性的RUNX1::RUNX1T1突变患者变为MRD阳性
• CBFB::MYH11 qPCR阳性率：PB或BM中为40% - 55%；强化化疗2周期后，11% - 51%患者有>3 - log降低，EOT时41%患者qPCR阳性
• 部分研究中，24个月随访时，高达34% MRD阴性的CBFB::MYH11突变患者变为MRD阳性
• 重新定义CBF易位患者MRD复发诊断阈值，防止低复发风险患者过度治疗

APL - MRD

• 建议仅在EOT时进行MRD监测，治疗期间不监测
• EOT时PML::RARA qPCR阳性率：三氧化二砷（ATO）治疗患者为0% - 2.6%，全反式维甲酸/化疗治疗患者为0.8% - 1.7%
• 4年随访中，分子MRD阴性患者无分子复发，PML::RARA突变患者有1%血液学复发
• EOT时PML::RARA MRD阳性视为警告，非确定治疗失败，建议EOT后定期监测
• 基于ATO方案治疗患者复发风险低，仅建议未接受ATO的高危患者随访时常规MRD评估
• 随访时APL - MRD监测首选BM样本
• 特定qPCR - MRD检测细节见表格5

KMT2A重排AML MRD

• 已开发检测方法，但特定阈值和治疗时间点融合基因持续存在时临床干预作用待确定（推荐C6）

基于二代测序（NGS）的MRD评估

UHS - NGS以FLT3 - ITD为分析物的MRD评估

• 诱导后和异基因造血干细胞移植（alloHCT）前FLT3 - ITD UHS - NGS阳性率为16% - 58%，alloHCT后30天为29%
• alloHCT后第一年，20% FLT3 - ITD突变MRD阴性患者转为阳性
• 强烈证据支持治疗2周期后和alloHCT前通过UHS - NGS进行FLT3 - ITD MRD评估
• 基于专家共识和有限证据，建议EOT和随访时进行UHS - NGS FLT3 - ITD监测
• 建议将“大于检测限（LOD）”定义为FLT3 - ITD MRD阳性，LOD至少为0.01%
• 已开发多种UHS - NGS检测FLT3 - ITD MRD的方案
• 即将制定FLT3 - ITD MRD方法学共识声明
• 同时存在NPM1和FLT3 - ITD突变患者，FLT3 - ITD UHS - NGS不可用时，mutNPM1 MRD检测可作为独立标志物
• mutNPM1 qPCR和FLT3 - ITD UHS - NGS MRD评估结果不一致时，任一阳性患者复发风险增加
• UHS - NGS检测FLT3 - ITD MRD重要考虑因素：LOD、检测长达200碱基对FLT3 - ITD能力、所需输入DNA量、生物信息学流程、阳性检测所需最小相同读数（推荐C7）
• UHS - NGS MRD检测存在多个FLT3 - ITD克隆时，应报告每个克隆的变异等位基因频率（VAF）和序列，目前用主要克隆确定MRD水平，建议报告所有克隆总VAF（推荐C8）
• UHS - NGS MRD检测FLT3 - ITD可识别复发和死亡风险增加患者（推荐C9）
• 考虑FLT3 - ITD阴性复发可能，随访时尽可能进行补充MRD检测
• 建议进一步验证EOT和随访时UHS - NGS以FLT3 - ITD进行MRD评估的预后价值（推荐C10）
• 需进一步评估ITD长度、插入位点、FLT3 - ITD克隆演变以及多ITD克隆患者考虑优势克隆与所有克隆的影响（推荐C11）

UHS - NGS以FLT3 - ITD以外基因突变作为分析物的MRD评估

• 基于诊断时已知突变的多基因方法，UHS - NGS对FLT3 - ITD以外基因突变的预后影响在化疗巩固/alloHCT前后及随访中得到证实
• alloHCT前以诊断时确定的基因突变作为MRD标志物，UHS - NGS MRD阳性率为17.3% - 51.4%，alloHCT后30 - 90天为20%
• alloHCT后疾病复发患者中，64%可通过多基因UHS - NGS MRD监测在复发前至少1个月检测到
• 特定突变在大样本队列中有良好预后效果，但TP53、IDH1或bZIP突变的CEBPA在alloHCT前选定时间点未观察到此类效果
• 需在大样本队列中进一步逐基因验证化疗2周期后、移植前和EOT时UHS - NGS检测到的残留突变的预后影响（推荐C12）
• 与血液系统恶性肿瘤易感性相关的种系突变或年龄相关克隆性造血在强化化疗后缓解评估和alloHCT前无预后价值，评估MRD状态时不考虑（推荐C13）
• 异基因移植后连续应用诊断分子标志物进行UHS - NGS MRD监测与即将复发相关，即使标志物包含与种系易感性或克隆性造血相关基因（推荐C14）
• 特定突变的靶向UHS - NGS MRD与无偏面板方法各有优缺点，可根据灵敏度、周转时间、资源使用、应用场景等考虑（推荐C15）
• UHS - NGS在缓解期检测到诊断时未发现的新变异，仅在高于背景噪声且排除供体来源时报告，新变异预后效果未充分验证（推荐C16）
• 目前推荐cDNA用于mutNPM1 UHS - NGS MRD检测，基因组DNA定量也有预后价值，但需进一步验证（推荐C17）
• 单细胞测序可进一步探索用于MRD评估，目前不推荐作为预后MRD标志物临床应用（推荐C18）
• 血浆游离DNA用于AML MRD检测有预后价值，可进一步探索，目前不推荐临床应用（推荐C19）

推荐MRD检测方法

依据ELN风险组和突变状态

• 不同ELN风险亚组在诊断、2个周期化疗后或移植前、治疗结束（EOT）和随访阶段有不同的推荐MRD检测方法

特殊情况说明

• 若使用罕见MRD标志物监测，需在诊断时确认其可检测性
• 随访监测频率和持续时间有规定，需在诊断时确定BM中分析物基线水平

MRD监测反应标准

不同时间点和组织

• 不同时间点（2个周期化疗后或移植前、EOT、随访）和组织（PB、BM）的MRD%、MRD负担和定性MRD反应有明确标准

特殊情况说明

• qPCR检测中，不可检测和可检测有具体定义；随访中警告类别需密切监测，重复检测
• MRD复发需及时确认，不同标志物有不同要求

MRD复发定义

• 定义为从不可检测到超过检测阈值，特定情况需确认
• 不同标志物（NPM1、RUNX1::RUNX1T1、CBFB::MYH11、PML::RARA、FLT3 - ITD等）在不同组织（PB、BM）有不同的MRD复发定义

不同阶段处理建议

移植相关

• 移植前MRD阳性不应作为干细胞移植的禁忌证，AlloHCT可能改善MRD阳性患者的预后
• 对于AlloHCT前可检测到MRD的患者，合适的移植候选人可考虑清髓性预处理，但靶向治疗可能改变其影响

维持治疗

• FLT3突变患者AlloHCT后使用索拉非尼进行FLT3酪氨酸激酶抑制剂维持治疗，疗效与移植前MFC - MRD状态无关
• Gilteritinib对AlloHCT前或后30天左右FLT3 - ITD呈MRD阳性的患者有效，尤其适用于特定亚组
• 强化化疗和AlloHCT后使用Quizartinib维持治疗已获批准，但相关随机试验数据有限
• 口服阿扎胞苷可延长未接受AlloHCT患者的缓解持续时间，与MRD状态无关
• 目前有限数据不支持根据MRD结果停止口服阿扎胞苷或FLT3抑制剂的标准维持治疗

非强化治疗

• MFC - MRD和NPM1 qPCR - MRD对接受低甲基化剂联合维奈克拉治疗的患者有预后价值
• 目前无数据支持根据MRD结果停止低甲基化剂联合维奈克拉或依维替尼的标准治疗

临床试验

• 所有AML临床试验评估缓解时应监测分子和/或MFC - MRD
• 表5中的MRD阈值为使用MFC - MRD、qPCR - MRD或FLT3 - ITD UHS - NGS MRD的临床试验提供框架
• 补充表4提供基于MRD试验的入组标准和终点建议

展望

• MRD监测对AML风险分层、治疗指导和临床试验终点不可或缺
• 2025年MRD指南更新提供新的、显著增强的建议，促进MRD监测纳入常规临床实践
• 指南配有ELN - DAVID网页上的网络应用支持检测方法选择，以及辅助检测结果解释的培训工具
• 仍需完成多项任务：MRD检测方法、分析工具和报告标准化；每个MRD方法在严格质量控制实验室中鉴定和彻底验证；ELN - DAVID组与UK - NEQAS合作进行多实验室测试，鼓励多中心合作；开展比较研究评估不同方法的周转时间、成本、灵敏度和克隆演变影响；跨ELN风险组和治疗方案验证MRD临界值；临床试验评估多参数流式细胞术（MFC）和分子MRD作用；UHS - NGS相关试验评估检测时机、样本类型、靶基因和多突变解释；需要标准化生物信息学和质量控制措施，评估靶向与基于面板的UHS - NGS策略